Por el Dr Luis Montañez

El tratamiento de la patología de la vesícula biliar es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. Desde la aparición de la colecistectomía laparoscópica en las últimas décadas se han modificado las indicaciones del tratamiento quirúrgico de dichas patologías.

¿Cuál es la frecuencia y la historia natural de la litiasis vesicular?

 La incidencia de litiasis vesicular en la Argentina es similar a la descripta para los Estados Unidos (10-20% de la población aproximadamente). Si bien la causa individual en cada paciente probablemente es multifactorial, existe una hipótesis fisiopatogénica bien establecida según la cual el proceso de litogénesis se produciría con la hipersecreción de colesterol y/o con la disminución de secreción de sales biliares y fosfolípidos. De los pacientes que presentan litiasis vesicular, un 80% permanecerá asintomático en un seguimiento a 10 años. El 20% restante presentará alguna complicación, con mayor frecuencia, la presencia de un cólico biliar, el cual suele ser controlado permitiendo así, programarse el tratamiento quirúrgico definitivo. El debut sintomático con una complicación aguda bilio-pancreática es excepcional.

¿Cuáles son los pacientes asintomáticos que deben ser operados?

 Definimos a la litiasis vesicular asintomática a la presencia de litosvesiculares en pacientes que no presentan síntomas de patología biliartípicos (cólico biliar) o alguna de sus complicaciones como colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis.

 Aproximadamente un 50% de los pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular son asintomáticos. Tradicionalmente el tratamiento quirúrgico debe ser para aquellos pacientes portadores de litiasis sintomáticas.

 No hay estudios poblacionales que aleatoricena los pacientes con patología vesicular asintomática entre tratamiento quirúrgico o seguimiento clínico.

En la ecuación de costo-beneficio no se debe dejar de lado las posibles complicaciones de la realización de un tratamiento quirúrgico probablemente innecesario. Ellas varían desde la infección de una herida quirúrgica hasta la posibilidad de una lesión iatrogénica compleja del tracto biliar que pueden llevar potencialmente a la muerte o al trasplante hepático.

Los argumentos a favor de una cirugía en pacientes asintomáticos estarían relacionados con la prevención de la complicación aguda bilio-pancreática y del cáncer de vesícula.

¿Cuándo debe ser indicada la cirugía en pacientes sintomáticos?

Los pacientes que presentan cólicos biliares tienen indicación de cirugía programada o electiva, siendo el mejor tratamiento la colecistectomía laparoscópica. El tratamiento de la colecistitis aguda, una de las complicaciones más frecuentes de la litiasis, requiere de tratamiento antibiótico asociado a la colecistectomía.

¿Cuál es el abordaje ideal de la litiasis vesicular asociada a litiasis coledociana?

 Aproximadamente un 10% de los pacientes con litiasis vesicular presenta litiasis coledociana asociada. No hay consenso en la actualidad para el abordaje correcto de la litiasis coledociana, siendo varias las estrategias posibles: endoscópico inicial con colecistectomía posterior (2 tiempos), abordaje conjunto laparoscópico (1 tiempo), colecistectomía laparoscópica con CPRE intra-operatoria (1 tiempo), o colecistectomía inicial y CPRE posterior (2 tiempos). El factor más importante que condiciona el tipo de estrategia a utilizar es logístico y tecnológico, por lo cual varía entre los diferentes centros.

Historia natural de los pólipos vesiculares:

 ¿Cuándo se debe operar un pólipo?

Si bien existen diferentes tipos de pólipos vesiculares, el único con riesgo de evolución a cáncer es el adenomatoso. Se considera que la evolución a cáncer responde a la secuencia adenoma-carcinoma. La indicación de la cirugía en pacientes con pólipos se basa en su potencial de malignización.

El nivel de corte del diámetro del pólipo para indicar la colecistectomía es de 10 mm. Cuando hay alta sospecha de cáncer de vesícula es obligatoria la realización de una tomografía computada para evaluar la invasión de la pared vesicular, del hígado y la existencia de metástasis ganglionares o a distancia. Aquellos pacientes con pólipos vesiculares que no presentan criterios para colecistectomía deben realizar un control imagenlógico a los seis meses de realizado el diagnóstico para evaluar si las características del polipo se modificaron.

Por último, cabe destacar que los pólipos vesiculares múltiples son frecuentemente pólipos de colesterol. Éstos son lesiones Correspondencia: benignas que no tienen indicación quirúrgica salvo que generen síntomas o que presenten factores predictivos de malignidad-

Conclusiones.

La patología biliar es una de las causas más frecuentes de consulta a un cirujano. Es de primordial importancia el manejo adecuado de las indicaciones quirúrgicas para no sobreindicar la cirugía y someter al paciente a un riesgo mayor que la historia natural de su enfermedad.

Por el Dr Luis Montañez Director CMDEMA

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